Plastické zákroky na víčkách (horních)

Nebojte se být krásnější

Provádíme

Plastické zákroky na víčkách

MUDr. Jitka Šalomounová

privátní oční ambulance MUDr. Helmanové

www.octr.cz

Poliklinika, Vltavínská 1289
674 01 Třebíč
(za hlavním vchodem vlevo)

Objednávky

čtvrtek: 7 - 12 hodin

tel. +420 568 808 142

Ceník

• Horní víčka 8000 Kč (obě)

 

 

Záznam o písemném souhlasu pacienta nebo jeho zákonného zástupce s poskytnutím zdravotního výkonu dle vyhl. č. 385/2006 Sb. Ve znění vyhl. č. 64/2007 Sb

 

Identifikační údaje :

 

Identifikační číslo pacienta /R.č/:     …………………..

 

Jméno a příjmení pacienta:   ………………………………….

 

Jméno, příjmení , datum narození a bydliště zákonného zástupce …………………………….

Zdravotnické zařízení /název/:    OCTr. s.r.o - oční centrum Třebíč  MUDr. Helmanová J.

Sídlo:                                           Vltavínská 1289, 674 01    Třebíč

IČO:                                             02227509

Tel:                                               568 808 142

 

Jméno, příjmení, titul zdravotnického pracovníka, poskytující údaje a poučení:

 

 Informace podané pacientovi nebo jeho zákonnému zástupci :

 

A. Údaje o účelu, povaze, předpokládaném prospěchu, následcích a možných rizicích

     zdravotního výkonu:

 

Plastická úprava víček je kosmetickým zákrokem, prováděným v lokální infiltrační anestezii

0,5% Markainem v kombinaci s l% Mesocainem. Tato anestezie je bolestivá, ale

vlastní  zákrok potom již nebolí Při této  operaci odstraníme nadbytečnou

kůži víček a tukové váčky. Kůži pak sešijeme pokračovacím atraumatickým stehem.. Výsledkem  po zhojení  je  mladistvější vzhled .

Rizikem zákroku je  možná alergická reakce na anestetikum, možné krvácení a i přes jeho stavění  riziko pooperačních hematomů /modřin/ a otoku víček., které do 14 dnů odezní.

Definitivní efekt je však až tak do 3 měsíců. Efekt je závislý také na konfiguraci

víček. Zákrok není schopen změnit  uložení nadočnicových oblouků.

Výhledově je nutno počítat s tím, že kůže víček bude stárnutím i nadále

ochabovat.  Před zákrokem je pacientovi podložena mezi  zákrok. stůl. a kůži zad antistatická

gumová  destička , nutná pro uzemění kauteru.

 

B. Poučení o tom, zda plánovaný zdravotní výkon má nějakou alternativu a pacient má   

     možnost si zvolit jednu z alternativ, pokud zvláštní právní předpisy toto právo nevylučují.

 Tento zákrok nepodstoupit.                              

 

C. Údaje o možném omezení v obvyklém způsobu života a v pracovní schopnosti po

     provedení příslušného zdravotního výkonu, lze-li takové omezení přepokládat. V případě

     možné nebo očekávané změny zdravotního stavu též údaje o změnách zdravotní

     způsobilosti:

 

    zajistit si odvoz. Po zákroku budou zalepená obě víčka, nedá se řídit motorové vozidlo

    ani odcestovat veřejným dopravním prostředkem. V den zákroku je potřeba dodržovat

    klidový režim, ledovat přes obvaz víčka. Druhý den si vzít dovolenou a neplánovat

    si fyzicky náročnou práci. Nepobývat na slunci a neopalovat se.  Nelíčit se,

    neumývat , mazat mastí, kterou obdržíte na předpis . Nosit tmavé brýle.

 

D. Údaje o léčebném režimu a preventivních opatřeních , která jsou vhodná , o provedení

     kontrolních zdravotních výkonů:

 

     Před zákrokem neužívat léky podporující krvácivost /jako Anopyrin./ 

    Při  léčbě Warfarinem je nutno tento po dohodě s internistou na

    nezbytně dlouhou dobu

     vysadit tak, aby hladina INR byla mezi l,5-1.9  event. jej nahradit Fraxiparinem

     Po zákroku je možno tyto léky začít opět užívat.

     Ostatní viz bod C.  Netahat za konce stehu /při koutcích/.

     Za týden se dostavit k vytažení stehů. Po odstranění stehů se ještě týden nelíčit,

     neslunit se.    Kolem zákroku si neplánovat společenské akce – jako plesy, dovolenou,

    lázně…  

 

Vyjádření pacienta nebo zákonného zástupce:

 

Já níže podepsaný /á/ pacient prohlašuji a potvrzuji

 

• že údaje a poučení uvedená shora v tomto písemném souhlasu pod písm. A až D mi byly zdravotnickým pracovníkem sděleny, že těmto rozumím a že jsem měl možnost klást doplňující otázky, které mi byly zdravotnickým pracovníkem zodpovězeny.
• že jsem shora uvedenému poučení porozuměl a že výslovně souhlasím s navrhovanou zdravotní péčí a provedením konkrétně uvedených zdravotních výkonů,
• že v případě výskytu neočekávaných komplikací, vyžadujících neodkladně  provedení dalších zákroků, nutných k záchraně mého zdraví, souhlasím aby byly provedeny veškeré další potřebné a neodkladné výkony 
  
  Vyjádření zákonného zástupce o přiměřeném poskytnutí údajů pacientovi

Já, níže podepsaný zákonný zástupce pacienta dále prohlašuji a potvrzuji, že příslušné

udaje :

-a/ byly v přiměřeném rozsahu a formě poskytnuty též pacientovi

 b/ nebyly a nemohly být pacientovi poskytnuty z důvodu jeho zdravotního stavu.

 

Případná další vyjádření či prohlášení pacienta event. zákonného zástupce:

 

……………………………………………………………………………………..

 

……………………………………………………………………………………..

 

Datum:

 

………………………………………..                           …………………………………..

Podpis pacienta nebo zákonného zástupce                     podpis zdravotnického pracovníka,

                                                                                        poskytujícího údaje a poučení