Drobečková navigace

Úvod > Služby > Plastické operace víček

Plastické zákroky na víčkách (horních i dolních)

CENÍK:

  • Horní víčka 6000 Kč (obě)
  • Dolní víčka 6800 Kč (obě)


Informovaný souhlas pacienta před zákrokem
 
 

OCTr. s.r.o - oční centrum Třebíč MUDr. Helmanová J.  , Lékařský dům, Vltavínská, 674 01  Třebíč

 

Záznam o písemném souhlasu pacienta nebo jeho zákonného zástupce s poskytnutím zdravotního výkonu dle vyhl. č. 385/2006 Sb. Ve znění vyhl. č. 64/2007 Sb

 

Identifikační údaje :

 

Identifikační číslo pacienta /R.č/:     …………………..

 

Jméno a příjmení pacienta:   ………………………………….

 

Jméno, příjmení , datum narození a bydliště zákonného zástupce …………………………….


Zdravotnické zařízení /název/:    OCTr. s.r.o - oční centrum Třebíč  MUDr. Helmanová J.

Sídlo:                                           Vltavínská 1289, 674 01    Třebíč

IČO:                                             02227509

Tel:                                               568 808 142

 

Jméno, příjmení, titul zdravotnického pracovníka, poskytující údaje a poučení:

 

 Informace podané pacientovi nebo jeho zákonnému zástupci :

 

A. Údaje o účelu, povaze, předpokládaném prospěchu, následcích a možných rizicích

     zdravotního výkonu:

 

Plastická úprava víček je kosmetickým zákrokem, prováděným v lokální infiltrační anestezii

0,5% Markainem v kombinaci s l% Mesocainem. Tato anestezie je bolestivá, ale

vlastní  zákrok potom již nebolí Při této  operaci odstraníme nadbytečnou

kůži víček a tukové váčky. Kůži pak sešijeme pokračovacím atraumatickým stehem.. Výsledkem  po zhojení  je  mladistvější vzhled .

Rizikem zákroku je  možná alergická reakce na anestetikum, možné krvácení a i přes jeho stavění  riziko pooperačních hematomů /modřin/ a otoku víček., které do 14 dnů odezní.

Definitivní efekt je však až tak do 3 měsíců. Efekt je závislý také na konfiguraci

víček. Zákrok není schopen změnit  uložení nadočnicových oblouků.

Výhledově je nutno počítat s tím, že kůže víček bude stárnutím i nadále

ochabovat.  Před zákrokem je pacientovi podložena mezi  zákrok. stůl. a kůži zad antistatická

gumová  destička , nutná pro uzemění kauteru.

 

B. Poučení o tom, zda plánovaný zdravotní výkon má nějakou alternativu a pacient má   

     možnost si zvolit jednu z alternativ, pokud zvláštní právní předpisy toto právo nevylučují.

 Tento zákrok nepodstoupit.                              

 

C. Údaje o možném omezení v obvyklém způsobu života a v pracovní schopnosti po

     provedení příslušného zdravotního výkonu, lze-li takové omezení přepokládat. V případě

     možné nebo očekávané změny zdravotního stavu též údaje o změnách zdravotní

     způsobilosti:

 

    zajistit si odvoz. Po zákroku budou zalepená obě víčka, nedá se řídit motorové vozidlo

    ani odcestovat veřejným dopravním prostředkem. V den zákroku je potřeba dodržovat

    klidový režim, ledovat přes obvaz víčka. Druhý den si vzít dovolenou a neplánovat

    si fyzicky náročnou práci. Nepobývat na slunci a neopalovat se.  Nelíčit se,

    neumývat , mazat mastí, kterou obdržíte na předpis . Nosit tmavé brýle.

 

D. Údaje o léčebném režimu a preventivních opatřeních , která jsou vhodná , o provedení

     kontrolních zdravotních výkonů:

 

     Před zákrokem neužívat léky podporující krvácivost /jako Anopyrin./ 

    Při  léčbě Warfarinem je nutno tento po dohodě s internistou na

    nezbytně dlouhou dobu

     vysadit tak, aby hladina INR byla mezi l,5-1.9  event. jej nahradit Fraxiparinem

     Po zákroku je možno tyto léky začít opět užívat.

     Ostatní viz bod C.  Netahat za konce stehu /při koutcích/.

     Za týden se dostavit k vytažení stehů. Po odstranění stehů se ještě týden nelíčit,

     neslunit se.    Kolem zákroku si neplánovat společenské akce – jako plesy, dovolenou,

    lázně…  

 

Vyjádření pacienta nebo zákonného zástupce:

 

Já níže podepsaný /á/ pacient prohlašuji a potvrzuji

 

  • že údaje a poučení uvedená shora v tomto písemném souhlasu pod písm. A až D mi byly zdravotnickým pracovníkem sděleny, že těmto rozumím a že jsem měl možnost klást doplňující otázky, které mi byly zdravotnickým pracovníkem zodpovězeny.
  • že jsem shora uvedenému poučení porozuměl a že výslovně souhlasím s navrhovanou zdravotní péčí a provedením konkrétně uvedených zdravotních výkonů,
  • že v případě výskytu neočekávaných komplikací, vyžadujících neodkladně  provedení dalších zákroků, nutných k záchraně mého zdraví, souhlasím aby byly provedeny veškeré další potřebné a neodkladné výkony 

    Vyjádření zákonného zástupce o přiměřeném poskytnutí údajů pacientovi

Já, níže podepsaný zákonný zástupce pacienta dále prohlašuji a potvrzuji, že příslušné

udaje :

-a/ byly v přiměřeném rozsahu a formě poskytnuty též pacientovi

 b/ nebyly a nemohly být pacientovi poskytnuty z důvodu jeho zdravotního stavu.

 

Případná další vyjádření či prohlášení pacienta event. zákonného zástupce:

 

……………………………………………………………………………………..

 

……………………………………………………………………………………..

 

Datum:

 

………………………………………..                           …………………………………..

Podpis pacienta nebo zákonného zástupce                     podpis zdravotnického pracovníka,

                                                                                        poskytujícího údaje a poučení